Sigortacının Tazminat Ödemekten Kaçınması: Nedenleri, İtiraz ve Dava Yolları

Sigorta şirketlerinin öne sürdüğü başlıca ret gerekçeleri şunlardır:

• rizikonun poliçe teminatı kapsamı dışında olduğu iddiası,
• sigorta ettirenin sözleşme kurulurken beyan yükümlülüğünü ihlal ettiği iddiası,
• rizikonun kasıtlı olarak gerçekleştirildiği iddiası,
• hasar ihbarının gecikmeli yapıldığı iddiası,
• gerekli belgelerin eksik sunulduğu iddiası,
• rizikonun poliçe süresi dışında gerçekleştiği iddiası,
• zararın miktarı konusunda uyuşmazlık,
• sigortalının veya sürücünün kusurunun teminatı ortadan kaldırdığı iddiası.

Bu gerekçelerin bir kısmı gerçekten haklı olabilirken, bir kısmı yalnızca ödemeyi geciktirmeye veya tazminatı düşürmeye yönelik olabilir. Her ret yazısı, dayandığı somut olgu ve poliçe hükmü açısından ayrıca değerlendirilmelidir.

Sigortacının ret yazısı, hangi poliçe maddesine veya genel şart hükmüne dayanıldığını açıkça göstermelidir. Gerekçesiz veya genel ifadelerle yazılmış bir ret yazısı, sigortalının itiraz hakkını kullanmasını da güçleştirir. Uygulamada ret yazısının dayanağı poliçe hükmüyle karşılaştırılmalı; hükmün somut olaya uygulanabilir olup olmadığı incelenmelidir.

Sigortacılar sıklıkla, sigorta ettirenin sözleşme kurulurken önemli bir hususu gizlediğini veya yanlış beyan ettiğini ileri sürerek ödemeden kaçınır. Ancak bu iddianın kabul edilebilmesi için:

• beyan edilmeyen hususun gerçekten önemli olması,
• sigorta ettirenin bu hususu bildiği veya bilmesi gerektiği,
• ihlal ile rizikonun gerçekleşmesi arasında bağlantı bulunması

gerekir. Önemsiz bir eksik beyan veya rizikoyla ilgisi olmayan bir bilgi eksikliği, tek başına ödemeyi engellemez.

Sigortacı, rizikonun sigortalı tarafından kasten gerçekleştirildiğini iddia ediyorsa bu iddiayı ispatlamakla yükümlüdür. Kasıt, varsayımla değil somut delille (soruşturma dosyası, teknik inceleme, tanık beyanı) ortaya konmalıdır. Yalnızca şüphe uyandıran bir olgunun varlığı, kasıt iddiasını tek başına kanıtlamaz.

Hasar ihbarının geç yapılmış olması, sigortacının zarar tespitini güçleştirdiği ölçüde önem taşır. İhbarın birkaç gün gecikmesi, somut bir zarara yol açmadıysa tazminatın tamamen reddi için yeterli bir gerekçe oluşturmayabilir. Buna karşılık ihbarın çok uzun süre gecikmesi ve bu nedenle zararın tespitinin imkânsız hâle gelmesi farklı değerlendirilir.

Sigortacı, gerekli belge ve bilgiler tamamlandıktan sonra makul bir süre içinde ödeme yapmalıdır. Haklı bir neden olmaksızın ödemenin geciktirilmesi hâlinde sigortalı, gecikme faizi talep edebilir. Temerrüdün başlangıcı, başvurunun tamamlandığı tarihe göre belirlenir; sigortacının sürekli ek belge talep ederek süreci uzatması, temerrüdün varlığını ortadan kaldırmaz.

Ret yazısına karşı ilk adım, gerekçeli bir itiraz dilekçesiyle sigortacıya başvurmaktır. İtirazda:

• ret gerekçesinin somut olarak neden yerinde olmadığı,
• varsa karşı delil ve teknik raporlar,
• poliçe hükümlerinin doğru yorumu

açıkça ortaya konmalıdır. Bu aşama, bazı hâllerde sigortacının kararını gözden geçirmesini sağlayabilir.

İtirazın sonuçsuz kalması hâlinde sigortalı veya zarar gören, Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurabilir. Bu yol, nispeten hızlı sonuçlanan ve teknik bilirkişi incelemesine dayanan bir uyuşmazlık çözüm merciidir. Tahkim komisyonu kararlarına karşı, tutarına göre itiraz hakem heyetine başvuru veya doğrudan temyiz yolu açık olabilir.

Tahkim yolunun uygun olmadığı veya uyuşmazlığın karmaşık teknik/kusur değerlendirmesi gerektirdiği durumlarda dava yoluna başvurulabilir. Davada;

• poliçe ve genel şartlar,
• teklifname ve beyan formu,
• ekspertiz ve bilirkişi raporları,
• yazışmalar ve ret yazıları,
• varsa kolluk/soruşturma evrakı

temel deliller arasındadır.

Sigortalı, rizikonun gerçekleştiğini ve zararın miktarını ispatlamakla yükümlüdür. Sigortacı ise ileri sürdüğü istisna, muafiyet veya beyan yükümlülüğü ihlali gibi savunmaları ispatlamakla yükümlüdür. Bu ayrım, dosyanın hangi tarafın hangi noktada delil sunması gerektiğini belirler.

Sigorta sözleşmesinden doğan taleplerde özel bir zamanaşımı süresi uygulanır. Ret yazısının tebliği, tahkim başvurusu ve dava açma tarihleri, sürenin doğru hesaplanması bakımından dikkatle takip edilmelidir.

Bazı hâllerde sigortacı, rizikonun gerçekleşmesinden sonra sözleşmeyi feshettiğini ileri sürerek ödemeyi reddedebilir. Fesih bildiriminin, rizikonun gerçekleşmesinden önce mi sonra mı yapıldığı, feshin geçerlilik şartlarını taşıyıp taşımadığı büyük önem taşır. Rizikonun gerçekleşmesinden sonra yapılan bir fesih bildirimi, kural olarak zaten doğmuş olan tazminat talebini ortadan kaldırmaz.

Poliçeye eklenen genel şartlar ve özel şartlar, genel işlem koşulu niteliği taşır. Sigortalının makul olarak öngöremeyeceği, alışılmışın dışında ve onu ciddi biçimde zarara uğratan kayıtlar, yorum yoluyla dar uygulanabilir veya geçersiz kabul edilebilir. Sigortacının, poliçenin küçük puntolu ve karmaşık bir maddesine dayanarak ödemeyi reddetmesi, her zaman geçerli bir savunma oluşturmaz; kaydın sigortalıya sözleşme kurulurken yeterince açık biçimde bildirilip bildirilmediği de değerlendirilir.

Bir zararın birden fazla sigorta poliçesiyle (örneğin hem kasko hem sorumluluk sigortası) ilgili olduğu durumlarda, sigortacıların birbirine "önce diğeri ödesin" gerekçesiyle topu atması sık karşılaşılan bir durumdur. Bu tür dosyalarda hangi poliçenin hangi zararı öncelikli karşıladığının netleştirilmesi, sürecin uzamasını önler.

• Ret yazısını inceleyip itiraz etmeden süreci kabullenmek,
• itiraz dilekçesini gerekçesiz hazırlamak,
• tahkim veya dava süresini kaçırmak,
• poliçe ve genel şartları okumadan sigortacının yorumunu doğru kabul etmek,
• kasıt veya beyan ihlali iddialarına karşı somut delil toplamamak,
• temerrüt faizi talebini unutmak.

Uygulamada bazı sigortalılar, sigortacının ödemeyi reddetmesi karşısında kamuoyu baskısı oluşturmayı bir çözüm yolu olarak görebilir. Ancak bu tür girişimler hukuki bir sonuç doğurmaz ve bazı hâllerde tarafların ilişkisini daha da geriletebilir. Sigortacıyla iletişimin, yazılı ve gerekçeli itiraz süreci üzerinden, gerekiyorsa tahkim veya dava yoluyla resmî biçimde yürütülmesi, hak kaybını önlemenin daha güvenilir yoludur.

Bazı sigortacılar, hasar veya tedavi sürecinde belirli servis ya da sağlık kuruluşlarına yönlendirme yapar. Sigortalının bu yönlendirmeyi kabul etmemesi, tek başına ödemenin reddi için haklı bir gerekçe oluşturmaz; ancak poliçede anlaşmalı kurum kullanımı açıkça şart koşulmuşsa, bu şartın sonuçları ayrıca değerlendirilmelidir.

Sigortacının, başvuruya belirli bir süre içinde hiç cevap vermemesi, bazı hâllerde talebin zımnen kabul edildiği yönünde bir yorum tartışmasına yol açabilir; ancak bu sonuç her poliçe ve her olay için otomatik olarak kabul edilmez. Sessizliğin hangi anlama geldiği, poliçe genel şartlarındaki süre düzenlemeleri ve tarafların önceki uygulamaları birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir.

Sigortacının ödeme reddi, her zaman hukuka uygun bir değerlendirmeye dayanmayabilir. Ret gerekçesinin poliçe hükümleriyle karşılaştırılması, delillerin zamanında toplanması ve itiraz sürecinin doğru yönetilmesi, tazminatın tahsilinde belirleyici rol oynar. Sigortacının ödemeden kaçındığı bir dosyanız varsa Günser + Partners ile iletişime geçebilirsiniz.