Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? SGK ile İlişkisi ve Uyuşmazlık Konuları

Bu sigorta türünde temel mantık şudur: Sigortalı, SGK ile anlaşmalı ve aynı zamanda tamamlayıcı sağlık sigortası şirketinin de anlaşmalı olduğu bir sağlık kuruluşuna başvurur. Tedavi SGK kapsamında değerlendirilir; SGK'nın karşılamadığı fark ücret veya ilave ücret kısmı, tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından üstlenilir. Bu nedenle tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK'nın yerini almaz; onun tamamlayıcısı olarak işlev görür.

Tamamlayıcı sağlık sigortası genellikle şu unsurları içerir:

• SGK anlaşmalı özel hastanelerde fark ücretinin karşılanması,
• belirli oda/tek kişilik oda teminatı,
• bazı ayakta tedavi ve tetkik giderleri (poliçeye göre değişir).

Buna karşılık şu hususlar genellikle kapsam dışında kalır:

• SGK'ya tabi olmayan tedaviler,
• SGK anlaşması bulunmayan özel hastanelerde görülen tedaviler,
• SGK'nın hiç karşılamadığı işlemler (bazı istisnalar hariç),
• estetik ve SGK kapsamı dışındaki işlemler.

Tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanabilmek için sigortalının SGK'ya tabi ve aktif sağlık hizmeti alma hakkına sahip olması esastır. SGK kaydının pasif olduğu (örneğin belirli sürelerde prim ödemesi kesintiye uğramış) hâllerde, tamamlayıcı sağlık sigortasının da işlemeyeceği unutulmamalıdır. Bu nedenle poliçe satın alınırken sigortalının SGK durumunun kontrol edilmesi önerilir.

• tedavinin görüldüğü kurumun SGK anlaşmalı olmadığı,
• SGK'nın ilgili tedaviyi kapsam dışı bıraktığı,
• sigortalının SGK kaydının tedavi tarihinde aktif olmadığı,
• mevcut hastalık istisnası,
• poliçe kapsamında belirtilen oda tipi dışında hizmet alınması.

Bu gerekçelerin her biri, SGK'nın ilgili tedaviye yaklaşımı ve poliçe hükümleriyle karşılaştırılarak değerlendirilmelidir.

Genel özel sağlık sigortasında olduğu gibi, tamamlayıcı sağlık sigortasında da poliçe öncesinde var olduğu iddia edilen hastalıklara ilişkin fark ücretleri kapsam dışı bırakılabilir. Bu iddianın somut tıbbi kayıtlarla desteklenmesi gerekir; genel bir semptomun spesifik teşhis anlamına gelip gelmediği ayrıca değerlendirilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeleri, sağlık giderlerindeki artışlar nedeniyle her yıl önemli oranda prim artışına konu olabilir. Yenileme sırasında sigortalı, prim artışını kabul etmezse poliçeyi sonlandırabilir; ancak bu durumda yaş ve sağlık geçmişi nedeniyle yeni bir poliçe bulmak güçleşebilir. Yenileme koşullarının ve prim artış oranının poliçe genel şartlarına uygun olup olmadığı incelenmelidir.

Uyuşmazlıkların önemli bir kısmı, hastane tarafından talep edilen fark ücretinin, sigortacı tarafından ne kadarının karşılanacağı konusunda çıkar. Sigortacı, SGK'nın belirlediği referans tutarları ve kendi poliçe limitlerini esas alarak hesaplama yapar. Hesaplamanın şeffaf olmadığı veya poliçe hükümleriyle uyuşmadığı hâllerde, hastane faturası ve SGK'nın ödeme dökümünün birlikte incelenmesi gerekir.

Sigortacının ret kararına karşı:

1. Yazılı ve gerekçeli itiraz yapılabilir,
2. Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurulabilir,
3. Dava yoluna gidilebilir.

İtirazda, tedavi kurumunun anlaşma durumu, SGK'nın ilgili işleme yaklaşımı ve poliçe hükümleri birlikte değerlendirilmelidir.

Sigorta sözleşmesinden doğan taleplerde özel bir zamanaşımı süresi uygulanır. Tedavi tarihinin ve ret yazısının tebliğ tarihinin doğru tespiti, sürenin hesaplanması bakımından önemlidir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde genellikle bir üst yaş sınırı bulunur ve ileri yaşlarda yeni poliçe başvurusu, sağlık geçmişi nedeniyle reddedilebilir veya ek prim istenebilir. Bu nedenle mevcut bir poliçenin sürekliliğinin korunması, ileri yaşta yeni bir poliçe bulma güçlüğüne karşı önemli bir avantaj sağlar. Poliçe iptal edilmeden önce bu husus dikkatle değerlendirilmelidir.

Bazı sigortalılar, zaman içinde tamamlayıcı sağlık sigortasından kapsamlı bir özel sağlık sigortasına geçmek isteyebilir. Bu geçişte, önceki poliçe kapsamında bilinen rahatsızlıkların yeni poliçede "mevcut hastalık" olarak değerlendirilip değerlendirilmeyeceği, sigorta şirketinin poliçeler arası geçiş politikasına göre değişir. Geçiş öncesinde bu hususun sigortacıyla yazılı olarak netleştirilmesi önerilir.

• Tedavi öncesinde hastanenin SGK ve sigortacı ile anlaşma durumunu kontrol etmemek,
• SGK kaydının aktif olup olmadığını bilmeden tedaviye başlamak,
• poliçe kapsamındaki oda tipi ve limitleri kontrol etmemek,
• fark ücreti faturasını ve SGK ödeme dökümünü saklamamak,
• yenileme sırasında prim artışına ve kapsam değişikliğine dikkat etmemek,
• ret yazısına karşı süresinde itiraz etmemek.

İşveren tarafından toplu olarak yaptırılan tamamlayıcı sağlık sigortalarında, çalışanın işten ayrılması veya emekli olması hâlinde poliçenin bireysel olarak devam edip etmeyeceği, çerçeve sözleşmenin şartlarına bağlıdır. Bu geçiş sürecinde sağlık beyanının yeniden alınıp alınmayacağı ve primin nasıl belirleneceği, sigortalı için önemli sonuçlar doğurabilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, genellikle sigortalıyla birlikte eş ve çocukları da kapsayacak şekilde genişletilebilir. Bu durumda her aile bireyinin SGK durumu ayrı ayrı değerlendirilmeli; bir aile bireyinin SGK kaydının aktif olmaması, o kişi bakımından teminatın işlemesini engelleyebilir.

Bazı tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeleri, yalnızca hastane bünyesindeki tedavileri değil, belirli anlaşmalı poliklinik ve muayenehane hizmetlerini de kapsayabilir. Bu kapsamın varlığı ve sınırları, poliçe özel şartlarında ayrıca belirtilir; sigortalının, hangi tür sağlık kuruluşunun teminat kapsamında olduğunu tedavi öncesinde netleştirmesi, beklenmedik bir ret kararıyla karşılaşma riskini azaltır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ürünleri, hem kamu hem de özel sektör çalışanlarına sunulabilir; ancak bazı kamu kurumları çalışanları için toplu sözleşmeler kapsamında farklı prim ve kapsam avantajları sağlanabilir. Bu tür kurumsal anlaşmaların şartları, bireysel olarak satın alınan poliçelerden farklılık gösterebileceğinden, poliçe seçilirken hangi kanaldan alındığının netleştirilmesi önemlidir.

Bir poliçenin iptal edilmesinden sonra aynı sigortacıya veya başka bir sigortacıya yeniden başvurulması hâlinde, geçmiş dönemdeki sağlık kayıtları yeniden değerlendirmeye alınabilir. Bu nedenle poliçenin gereksiz yere iptal edilmemesi, ileride oluşabilecek yeniden değerlendirme risklerini azaltır.

Yurt dışından gelen hastaların Türkiye'de aldığı tedaviler, SGK sistemi dışında farklı bir rejime tabi olduğundan, tamamlayıcı sağlık sigortası ürünleri kural olarak bu tür sağlık turizmi hizmetlerini kapsamaz. Bu ürünün yalnızca SGK'ya tabi kişiler için tasarlandığı unutulmamalıdır.

Sigortalı, daha uygun bir prim teklifi nedeniyle sigorta şirketini değiştirmek isteyebilir. Ancak bu değişiklikte, yeni sigortacının önceki poliçe döneminde ortaya çıkan durumları "mevcut hastalık" olarak değerlendirip değerlendirmeyeceği önceden netleştirilmelidir; aksi hâlde beklenmedik kapsam daralmalarıyla karşılaşılabilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, doğru kullanıldığında önemli bir fark ücreti güvencesi sağlar; ancak SGK ilişkisinin ve poliçe kapsamının doğru anlaşılmaması, beklenmedik ret kararlarına yol açabilir. Tedavi öncesinde kurum anlaşma durumunun kontrolü ve tedavi sonrası belgelerin saklanması, uyuşmazlık riskini azaltır. Tamamlayıcı sağlık sigortasından doğan bir uyuşmazlık yaşıyorsanız Günser + Partners ile iletişime geçebilirsiniz.